Báo cáo sự cố y khoa | BvNTP
I. MỤC ĐÍCH
Quy định thống nhất trình tự những bước xử lý khi phát sinh sự cố y khoa hay những rủi ro tiềm ẩn tiềm ẩn xảy ra trong quy trình chẩn đoán, chăm nom và điều trị nhằm mục đích kịp thời khắc phục, hạn chế thấp nhất thiệt hại gây ra so với người bệnh, nghiên cứu và phân tích, xác lập nguyên do gốc dẫn đến sự cố, từ đó đưa ra khuyến nghị phòng ngừa tránh tái diễn hướng đến sự bảo đảm an toàn cho người bệnh và nhân viên cấp dưới y tế .
II. PHẠM VI ÁP DỤNG
Bạn đang đọc: Báo cáo sự cố y khoa | BvNTP
Áp dụng toàn bệnh viện .
III. THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT
1. Sự cố y khoa : là những trường hợp không mong ước xảy ra trong quy trình chẩn đoán, chăm nom và điều trị do những yếu tố khách quan, chủ quan mà không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, ảnh hưởng tác động đến sức khỏe thể chất, tính mạng con người của người bệnh .
2. Tình huống có rủi ro tiềm ẩn gây ra sự cố ( near-miss ) : là trường hợp đã xảy ra nhưng chưa gây hậu quả hoặc gần như xảy ra nhưng được phát hiện và ngăn ngừa kịp thời, chưa gây tổn thương đến sức khỏe thể chất của người bệnh .
3. Nguyên nhân gốc : là nguyên do bắt đầu có mối quan hệ nhân quả trực tiếp dẫn đến việc xảy ra sự cố y khoa, nguyên do gốc hoàn toàn có thể khắc phục được để phòng ngừa sự cố y khoa .
IV. HÌNH THỨC BÁO CÁO
– Trực tiếp : Gửi phiếu báo cáo sự cố y khoa về phòng Quản lý chất lượng
– Qua email: [email protected]
– Dùng mẫu có sẵn trên website BV
– Gọi điện thoại thông minh ( trong trường hợp khẩn cấp, ghi phiếu sau ) : về phòng Quản lý chất lượng ( số nội bộ 2060 hoặc CN Nguyễn Bá Trọng, SĐT 0902768728 ), riêng so với sự cố y khoa gây tử trận cho 01 người và có rủi ro tiềm ẩn liên tục gây tử trận cho nhiều người cần báo cáo ngay cho trưởng phòng KHTH hoặc chỉ huy Bệnh viện .
V. NỘI DUNG QUY TRÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
1. Báo cáo tự nguyện
Áp dụng so với những sự cố y khoa chưa xảy ra hay đã xảy ra gây tổn thương nhẹ hoặc tổn thương trung bình sức khỏe thể chất của NB ( từ Mục 1 đến Mục 6 của Phụ lục I )
– Tổn thương nhẹ là tổn thương tự phục sinh hoặc không cần can thiệp điều trị .
– Tổn thương trung bình là tổn thương yên cầu can thiệp điều trị, lê dài thời hạn nằm viện, tác động ảnh hưởng đến tính năng lâu dài hơn .
2. Báo cáo bắt buộc (đối với sự cố y khoa nghiêm trọng –Phụ lục II)
Áp dụng đối với các sự cố y khoa nghiêm trọng gây tổn thương nặng: là tổn thương đòi hỏi phải cấp cứu hoặc can thiệp điều trị lớn, gây mất chức năng vĩnh viễn hoặc gây tử vong, đặc biệt là các sự cố y khoa gây tử vong cho 01 NB và nghi ngờ có nguy cơ tiếp tục gây tử vong cho NB tiếp theo hoặc sự cố y khoa gây tử vong cho 02 NB trở lên trong cùng một tình huống, hoàn cảnh hoặc do cùng một nguyên nhân (từ mục 7 đến mục 9 của Phụ lục I).
PHỤ LỤC I
PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA THEO MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
STT |
Mô tả sự cố y khoa |
Phân nhóm |
Hình thức báo cáo |
|
Theo diễn biến tình huống |
Theo mức độ tổn thương đến sức khỏe, tính mạng người bệnh (Cấp độ nguy cơ-NC) |
|||
1 |
Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss) |
A | Chưa xảy ra ( NC0 ) | |
2 |
Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh |
B | Tổn thương nhẹ ( NC1 ) | |
3 |
Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại. |
C | ||
4 |
Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại |
D |
Báo cáo tự nguyện |
|
5 |
Sự cố đã xảy ra gây nguy hại tạm thời và cần phải can thiệp điều trị |
E |
Tổn thương trung bình ( NC2 ) |
|
6 |
Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện |
F | ||
7 |
Sự cố đã xảy ra gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng |
G |
Tổn thương nặng ( NC3 ) ( kèm theo bảng sự cố y khoa nghiêm trọng ) |
|
8 |
Sự cố đã xảy ra gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực |
H |
Báo cáo bắt buộc |
|
9 |
Sự cố đã xảy ra có ảnh hưởng hoặc trực tiếp gây tử vong |
I |
PHỤ LỤC II
DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
SỰ CỐ PHẪU THUẬT |
|
1. |
Mổ Ruột sai vị trí ( bộ phận khung hình ) Là phẫu thuật ở vị trí khung hình người bệnh không đúng với những dữ kiện ghi trong hồ sơ bệnh án, ngoại trừ những trường hợp khẩn cấp như : A. Thay đổi vị trí phẫu thuật xảy ra quy trình phẫu thuật B. Sự biến hóa này được đồng ý chấp thuận . |
2 . |
Mổ Ruột sai người bệnh : Là phẫu thuật trên người bệnh không đúng với những dữ kiện về nhận diện người bệnh ghi trong hồ sơ bệnh án . |
3. |
Mổ Ruột sai giải pháp ( sai quy trình tiến độ ) gây tổn thương nặng : Là giải pháp phẫu thuật thực thi không đúng với kế hoạch phẫu thuật đã đề ra trước đó, ngoại trừ những trường hợp khẩn cấp như : A. Thay đổi giải pháp phẫu thuật xảy ra trong quy trình phẫu thuật . B. Sự biến hóa này được chấp thuận đồng ý . |
4. |
Bỏ quên y dụng cụ, vật tư tiêu tốn trong khung hình người bệnh sau khi kết thúc phẫu thuật hoặc những thủ pháp xâm lấn khác : Ngoại trừ : A. Y dụng cụ đó được cấy ghép vào người bệnh ( theo chỉ định ) . B. Y dụng cụ đó có trước phẫu thuật và được chủ ý giữ lại . c. Y dụng cụ không có trước phẫu thuật được chủ ý để lại do hoàn toàn có thể nguy cơ tiềm ẩn khi lấy bỏ. Ví dụ như : những kim rất nhỏ hoặc những mảnh vỡ ốc vít . |
5 . | Tử vong xảy ra trong hàng loạt quy trình phẫu thuật ( tiền mê, rạch da, đóng da ) hoặc ngay sau phẫu thuật trên người bệnh có phân loại ASA độ I . |
SỰ CỐ DO TRANG THIẾT BỊ |
|
6 . | Tử vong hoặc di chứng nặng tương quan tới thuốc, thiết bị hoặc sinh phẩm |
7 . | Người bệnh tử trận hoặc di chứng nghiêm trọng tương quan đến việc sử dụng hoặc tương quan đến công dụng của y dụng cụ trong quy trình chăm nom người bệnh khác với kế hoạch đề ra bắt đầu . |
8 . |
Người bệnh tử trận hoặc di chứng nghiêm trọng tương quan đến thuyên tắc khí nội mạch trong quy trình chăm nom, điều trị người bệnh . Ngoại trừ : Những thủ pháp ngoại thần kinh hoặc tim mạch được xác lập có rủi ro tiềm ẩn thuyên tắc khí nội mạch cao . |
SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH |
|
9 . | Giao nhầm trẻ sơ sinh |
10 . | Người bệnh trốn viện bị tử trận hoặc bị di chứng nghiêm trọng |
11 . | Người bệnh tử trận hoặc di chứng nghiêm trọng do tự tử tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh . |
SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH |
|
12 . |
Người bệnh tử trận hoặc di chứng nghiêm trọng tương quan đến lỗi dùng thuốc : Bao gồm : Cho một loại thuốc mà biết người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và tương tác thuốc có năng lực đưa đến tử trận hoặc di chứng nghiêm trọng . Ngoại trừ : Những độc lạ có nguyên do của việc lựa chọn thuốc và liều dùng trong xử trí lâm sàng . |
13 . |
Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến tán huyết do truyền nhầm nhóm máu |
14. |
Sản phụ tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng tương quan đến quy trình chuyển dạ, sinh con : Bao gồm những sự cố xảy ra trong thời kỳ hậu sản ( 42 ngày sau sinh ) . Ngoại trừ : A. Thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc ối B. Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ C. Bệnh cơ tim. |
15 . |
Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do hạ đường huyết trong thời gian điều trị. |
16 . |
Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng (vàng da nhân) do tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh. |
17 . |
Loét do tì đè độ 3 hoặc 4 xảy ra trong lúc nằm viện. |
18 . |
Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do tập vật lý trị liệu gây sang chấn cột sống |
19 . |
Nhầm lẫn trong cấy ghép mô tạng .
Bao gồm nhầm lẫn tinh trùng hoặc trứng trong thụ tinh nhân tạo |
SỰ CỐ DO MÔI TRƯỜNG |
|
20 . |
Người bệnh tử trận hoặc di chứng nghiêm trọng do điện giật .
Ngoại trừ: Những sự cố xảy ra do điều trị bằng điện (sốc điện phá rung hoặc chuyển nhịp bằng điện chọn lọc). |
21 . |
Tai nạn do phong cách thiết kế đường oxy hay những loại khí khác phân phối cho người bệnh như : A. Nhầm lẫn chất khí. Hoặc B. Chất khí lẫn độc chất |
22 . |
Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do bỏng phát sinh do bất kỳ nguyên nhân nào khi được chăm sóc tại cơ sở. |
23 . |
Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do té ngã trong lúc được chăm sóc y tế tại cơ sở. |
SỰ CỐ ĐƯỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH SỰ |
|
24 . |
Giả mạo nhân viên y tế để điều trị cho người bệnh |
25 . |
Bắt cóc (hay dụ dỗ) người bệnh ở mọi lứa tuổi |
26 . |
Tấn công tình dục người bệnh trong khuôn viên bệnh viện |
27. |
Gây tử vong hoặc thương tích nghiêm trọng cho người bệnh hoặc nhân viên y tế trong khuôn viên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
28 . | Các sự cố y khoa nghiêm trọng khác ( NC3 loại G, H, I ) không đề cập trong những mục từ 1 đến 27 |
Source: https://dichvubachkhoa.vn
Category : Dịch Vụ Sửa Chữa
Có thể bạn quan tâm
- Điều hòa Carrier báo lỗi sửa thế nào chuẩn an toàn nhất?
- Mã lỗi F0-17 Trên Tủ Lạnh Hitachi Là Gì? Cùng App Ong Thợ Sửa Ngay
- Mã lỗi điều hòa Sumikura là gì? Sửa ngay cùng App Ong Thợ
- Mã lỗi F0-16 Trên Tủ Lạnh Hitachi Là Gì? Tự Sửa Cùng App Ong Thợ
- Tự sửa các mã lỗi điều hòa Gree cùng ứng dụng Ong Thợ
- Mã lỗi F0-15 tủ lạnh Hitachi khắc phục chuẩn an toàn trên App Ong Thợ