“Khảo sát sai sót, sự cố y khoa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận năm 2016 – 2017” | CIAST – TRUNG TÂM THÔNG TIN ỨNG DỤNG TIẾN BỘ KHCN TỈNH NINH THUẬN

1) Tên nhiệm vụ: “Khảo sát sai sót, sự cố y khoa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận năm 2016 – 2017”

2) Tổ chức chủ trì nhiệm vụ: Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận

3) Họ và tên chủ nhiệm nhiệm vụ và người tham gia chính:

1. BSCKII. Thái Phương Phiên
2. BSCKI. Phạm Viết Thái
3. BSCKII. Bùi Viết Tuấn
4. ThS Y học. Trương Khắc Chí
5. ThS BS. Nguyễn Phước
6. BSCKII. Nguyễn Hữu Thoại
7. BSCKII. Nguyễn Thị Ngọc Hảo
8. BS. Trịnh Du Thế
9. BS Trần Thái An
10. ThS. Đặng Anh Vũ

4) Mục tiêu của nhiệm vụ:

– Xác định tỷ suất sai sót, sự cố y khoa chung và những khoa tại Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận năm năm nay – 2017 ;
– Xác định nguyên do và phân loại những sai sót, sự cố y khoa so với những SSSCYK từ mức độ E trở lên ;
– Thiết lập Phần mềm quản trị sai sót, sự cố y khoa, sử dụng những nguyên tắc về chuẩn hóa dữ liệu, khai khoáng tài liệu để số hóa và thiết lập những quan hệ giữa những sự cố y khoa .

5) Kết quả thực hiện (tóm tắt):

– Đã xác lập tỷ suất sai sót, sự cố y khoa chung và những khoa tại Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận năm năm nay – 2017
Ghi nhận sai sót sự cố y khoa có gây hại cho người bệnh là 9,56 %. Trong những sai sót sự cố y khoa đã xảy ra đa số là không gây hại ( 93,32 % ), trong đó mức độ D và C chiếm tỷ suất cao nhất lần lượt là 49,11 % và 43,94 %. Tỷ lệ sai sót sự cố y khoa chung là 67,71 %. Tại nơi đảm nhiệm khởi đầu, sai sót sự cố y khoa đa phần xảy ra ở khoa Cấp cứu đa khoa ( 66,28 % ). Tại khu vực điều trị nội trú, tỷ suất sai sót sự cố y khoa xảy ra cao nhất theo phân bổ khoa ở khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, thứ nhì ở khoa Nội Thần Kinh kế đến khoa Ngoại Tổng Hợp, nếu tính theo phân bổ dân số nghiên cứu và điều tra Khoa Sản có nhiều SSSCYK nhất. Tỷ lệ sai sót sự cố y khoa xảy ra trong giờ hành chính nhiều gấp hai lần so với ngoài giờ hành chính và xảy nhiều nhất ở nhóm ≥ 60 tuổi ( 77,4 % ). Tỷ lệ sai sót sự cố y khoa xảy ra cao nhất ở nhóm bệnh nặng chuyển khoa ( 100 % ), thấp nhất là ở nhóm không chuyển khoa ( 66,5 % ). Giới tính và dân tộc bản địa không tác động ảnh hưởng lên tỷ suất sai sót sự cố y khoa .

Đối với các sai sót sự cố y khoa gây nguy hại (từ mức độ E trở lên), chủ yếu là 1 sai sót/1 bệnh nhân (chiếm 87,64%). Tỷ lệ sai sót sự cố y khoa xảy ra nhiều nhất tại khoa Nhi (28,7%) và  Nội Tim mạch (16,7%), thấp nhất ở 04 khoa là khoa Y Dược Cổ truyền (0,16%), Dược (0,16%), Hóa sinh – Vi sinh (0,16%), Chẩn đoán Hình ảnh (0,16%). Về mức độ nguy hại, mức E chiếm tỷ lệ cao nhất (74,5%), kế đến là mức F (18,3%) và không có trường hợp nào tử vong. Sai sót sự cố y khoa do lỗi hệ thống và cá nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 56%, kế đến là do đơn thuần lỗi cá nhân (39%) và chiếm tỷ lệ thấp nhất là đơn thuần lỗi hệ thống (2%). Về nguyên nhân gốc rễ thì yếu tố cá nhân chiếm tỷ lệ cao nhất (50,67%), kế đến là yếu tố quản lý (18,87%), môi trường làm việc (12,94%) và thấp nhất là phân công trách nhiệm (0,27%). Về đặc điểm chuyên môn SSSCYK về thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (17%), kế đến là do điều trị muộn (8,6%), chẩn đoán sai (7,6%) và thấp nhất là trang thiết bị y tế (0,5%).

– Đã xác lập nguyên do và phân loại những sai sót, sự cố y khoa so với những SSSCYK từ mức độ E trở lên ;
Khi thực thi nghiên cứu và phân tích sai sót sự cố y khoa theo đặc thù trình độ, chúng tôi nhận thấy ở khoa khám chữa bệnh khởi đầu, hai loại sai sót chiếm tỷ suất cao nhất và nổi trội hơn hẳn là hành chính ( 15,1 % ) và chẩn đoán không tương thích ( 11 % ). Trong khi đó ở khối điều trị nội trú, có 03 sai sót chiếm tỷ suất cao nhất và điển hình nổi bật đó là : gửi cận lâm sàng trễ ( 11,7 % ), hành chính ( 11,3 % ), không xem, update cận lâm sàng ( 9,1 % ) .
– Thiết lập Phần mềm quản trị sai sót, sự cố y khoa, sử dụng những nguyên tắc về chuẩn hóa dữ liệu, khai khoáng tài liệu để số hóa và thiết lập những quan hệ giữa những sự cố y khoa .
Thông qua nghiên cứu và điều tra, chúng tôi đã thiết kế xây dựng và vận dụng ứng dụng quản trị sai sót sự cố y khoa gồm có quản trị sai sót sự cố trực tuyến và quản trị sai sót sự cố y khoa tại ứng dụng quản trị bệnh viện. Về quản trị sai sót sự cố trực tuyến, lúc bấy giờ tổng thể nhân viên cấp dưới hoàn toàn có thể sử dụng điện thoại cảm ứng mưu trí tạo thông tin tài khoản riêng để báo cáo sự cố tự nguyện ở những khoa, phòng về phòng Quản lý Chất lượng. Phòng QLCL hoàn toàn có thể thống kê sự cố y khoa xảy ra, đồng thời hoàn toàn có thể nghiên cứu và phân tích được về những nguyên do gốc, phân loại sự cố, mức độ nguy cơ tiềm ẩn, đề ra giải pháp khắc phục phòng ngừa, sau đó phổ cập về những khoa phòng khác để rút kinh nghiệm tay nghề và dự trữ sai sót sự cố y khoa tái diễn. Về quản trị sai sót sự cố y khoa tại ứng dụng quản trị bệnh viện hoàn toàn có thể cảnh báo nhắc nhở bệnh nhân phẫu thuật dễ xảy ra sự cố, cảnh báo nhắc nhở thực trạng quá tải việc làm dễ xảy ra sự cố, cảnh báo nhắc nhở thời gian từ 0 h đến 5 h sáng dễ xảy ra sự cố cho người bệnh, cảnh báo nhắc nhở người bệnh có nhiều bệnh phối hợp dễ xảy ra sự cố, cảnh báo nhắc nhở người bệnh lớn tuổi dễ xảy ra sự cố, cảnh báo nhắc nhở sử dụng thuốc dễ xảy ra sự cố, … Đồng thời update toàn bộ những sai sót sự cố y khoa đã xảy ra trong nghiên cứu và điều tra cũng như ngoài điều tra và nghiên cứu để làm giàu tài liệu cảnh báo nhắc nhở cho nhân viên cấp dưới y tế hạn chế sai sót, sự cố y khoa .

6) Thời gian bắt đầu và thời gian kết thúc:

Bắt đầu : tháng 10 năm năm nay. Kết thúc : tháng 05 năm 2018

7) Kinh phí thực hiện:   1.837,268 triệu đồng, trong đó:

+ Kinh phí SNKH địa phương : 1.625,268 triệu đồng .
+ Kinh phí của Tổ chức triển khai : 212,0 triệu đồng .
+ Nguồn khác ( đối ứng của dân ) : 0,0 đồng ..